Szívelégtelenség

A szív összehúzódási képességét meghatározza a szívizomzat állapota, oxigénellátottsága, a szívizomzat tágulási képessége, a beáramló vér mennyisége, illetve az, hogy mennyi vér tud továbbáramlani az összehúzódást követően.

Amikor a fenti folyamatok egyikében zavar támad, és a szívműködés elégtelenné válik, szívizom-elégtelenségről beszélünk. A kórkép tehát nem csak közvetlenül a szívizomzat működészavarából, hanem szívbillentyű-elégtelenségtől, billentyűszűkülettől, vagy akár tartósan magas vérnyomástól, sőt esetenként a túl gyors vagy lassú pulzusszámtól is bekövetkezhet, ilyenkor minden esetben a szív munkája növekszik meg. A szívelégtelenség leggyakoribb oka mégis a szívizmok nem kellő oxigénellátottsága, amely a koszorúér-szűkület eredménye. Tehát heveny kórképek (pl. szívizominfarktus) után is visszamaradhat szívelégtelenség.

Meg kell különböztetni a hevenyen kialakult szívelégtelenséget az évek óta fennálló, lassan előrehaladó betegségtől. Az előbbi mindig súlyosabb forma, hiszen gyors lefolyású, és hirtelen végzetes kimenetelű lehet. Ez a típusú szívelégtelenség mindig kórházi ellátást igényel. Jellemző tünete a hirtelen kialakuló, akár eszméletvesztéssel is járó nagyfokú rosszullét, fulladás, mellkasi fájdalom. Oka leggyakrabban a nagy szívizomterületet érintő infarktus, esetleg ennek kapcsán, vagy például bakteriális fertőzésből fakadó billentyű-elégtelenség, de a szívburokban hirtelen felhalmozódó folyadék (leggyakrabban vér) is okozhat hasonlóan súlyos állapotot.

A szívelégtelenség előfordulása a kor előrehaladtával exponenciálisan növekszik. A 80 év feletti populációban már szinte minden tízedik embernél kialakul a betegség. Magyarországon kb. 200 000 beteg van nyilvántartva. A kórfolyamat súlyosságára utal, hogy a diagnózis felállítása után 4 évvel az érintettek fele már nem él. A legsúlyosabb fokozatú szívelégtelenségben (NYHA IV) 1 éven belül a halálozási arány nagyobb, mint 50%. A szívbetegek tüneteinek súlyosságának egységesítésére a New York-i alapítású szívbetegségekkel foglalkozó orvosi társaság (New York Heart Assosicaition, rövidítve NYHA) négy kategóriába sorolta a mindennapi tevékenységek során jelentkező panaszokat. Ez az osztályozás világszerte elterjedt. A fent említett IV. stádium a legsúlyosabb, amelynél a beteg már nyugalomban is mutatja a szívelégtelenség tüneteit, amelyek közül a legfontosabb három, a fulladás, a nehézlégzés és a mellkasi fájdalom. A III. stádiumban, nyugalomban még panaszmentes, de már kis terhelésre jelentkeznek a fenti panaszok. A II. stádiumban az alapvető napi szükségletek ellátása (öltözködés, zuhanyozás, lassú séta stb.) még nem vált ki tüneteket, de a megerőltetőbb tevékenységek, például a lépcsőzés, futás, cipekedés már igen. Az I. stádiumban a fizikai aktivitás nem korlátozott.

Melyek a tünetei?

A betegség rendszerint krónikus formában jelentkezik, és felismerése előtt - akár már évek óta is - fennállhat. A lábdagadás, az esti többszöri vizeletürítés, a fulladás, a nehézlégzés, és a fáradékonyság utalhatnak a betegségre, amelyek mögött több kiváltó ok keresendő. A keringő vérmennyiség oxigénellátottságának csökkenésével párhuzamosan a vesékben fokozódik a só- és vízvisszatartás mértéke. Ennek következtében megnövekszik a keringő vér nyomása, ám ezt a betegség korai szakaszában még kompenzálni tudja a szervezet.

Amikor azonban ez a kiegyenlítő mechanizmus, képesség kimerül, súlyos panaszok, – már nyugalmi állapotban is – nehéz légzés, éjszakai légszomj, szapora szívműködés, fáradékonyság, száraz köhögés, az alsó végtagok vizenyősödése, éjszakai gyakori vizelés jelentkezhetnek.

Forrás: 123rf.com

A betegség előrehaladott szakaszában a légszomj már az éjszakai alvást is megzavarhatja. A májban, a belekben, a gyomorban jelentkező pangás következményei a májtáji feszítő fájdalomban, étvágytalanságban, hányingerben nyilvánulhatnak meg.

Milyen vizsgálatokat végeznek szívelégtelenségben?

A fizikális vizsgálat és a panaszok kikérdezése már sokban elősegítheti a diagnózis kialakítását. Ilyenkor a tágult nyaki vénák, kopogtatással nagyobbnak észlelt szívhatárok, boka körüli vizesedés, éjszakai köhögés, nagyobbnak tapintható máj, szapora szívverés, erősen felveti a szívelégtelenség lehetőségét. Ezt erősíti meg a mellkas röntgenen látható kép, az EKG-n és szív UH-on észlelt eltérések. Fontosak még a laboratóriumi eredmények (vér, vizelet) és a tüdőfunkciós vizsgálatok. Ú.n. invazív (ér belsejébe bevezetett vizsgálóeszközzel végzett) vizsgálatok a szívelégtelenség diagnosztikájához nem feltétlen szükségesek, de bizonyos esetekben a szívelégtelenség okának felderítéséhez szívkoszorúér-festés, illetve a szívizom szövettani vizsgálata is szükséges.

Milyen betegség okozhat még hasonló tüneteket?

Leginkább a tüdőbetegségek elkülönítése jelenthet gondot. Például asztmás kórelőzmény, köpetürítés is már régóta fennállnak. Akut nehézlégzés, fulladás esetén az artériás vérből meghatározható vér oxigén és széndioxid aránya döntő fontosságú lehet a tüdő vagy szív eredetű nehézlégzés differenciálásában, amely a kezelés szempontjából is igen nagy jelentőségű.

A szívelégtelenség kezelésének alapelvei

A szívelégtelenség kezelése során alapvető célok közé tartozik a panaszok, tünetek megszűntetése, az életminőség javítása, illetve az élettartam meghosszabbítása. A szívelégtelenség 60-70%-ban felderíthető okok állnak a betegség kialakulásának hátterében, ezek leggyakrabban a magas vérnyomás és a szívkoszorúér-szűkület. Az alapbetegség megszűntetése a leghatékonyabb (pl. koszorúér-tágítással a szívizom vérellátásának helyreállítása) a szívelégtelenség kezelése szempontjából. Fontos továbbá a hajlamosító tényezők felismerése és kiküszöbölése (fertőzések, ritmuszavarok).

Gyógyszeres kezelés alapelve az ún. Renin Angiotenzin, Aldoszteron, Adrenalin rendszer (RAAS) gátlása. Ezek az anyagok nagyon bonyolult belső szabályozó rendszerrel összekapcsolt hormonok, amelyek egyensúlya a szívelégtelenségben felborul, túlságosan aktívakká válnak. Első vonalbeli szere a kezelésnek az angiotenzin-konvertáz enzim (ACE)-gátló. Ha valamilyen oknál fogva ezek adása nem lehetséges (túlérzékenység, száraz köhögés stb.) angiotenzinreceptor-blokkolók (ARB) alkalmazása jön szóba. Béta-adrenerg blokkolók szintén javasoltak szívelégtelenségben szenvedő stabil betegeknél. A szívelégtelenségben gyakori vízfelszaporodást (ödémát) vizelethajtók segítségével lehet orvosolni. Az aldoszteronhatást ellensúlyozó szerek bizonyítottan javítják a túlélést a szívelégtelenségben. Újabban a verospiron helyett inkább az eplerenon adását javasolják. Szívglikozid (digoxin) a korábbi gyakorlattal ellentétben csak akkor javasolt szívelégtelenségben, ha egyúttal pitvarfibrilláció is jelentkezik a betegnél, ilyenkor a kamrák frekvenciája kedvezőbben alakul. Újabban ígéretesnek bizonyulnak a szívizomsejteken belüli kalciumionokra érzékenyítő szerek (levosimendan), amelyek ebből kifolyólag, a szívizom összehúzódásának erősségét fokozzák. Ezeket azonban szintén csak igen súlyos esetben indokolt alkalmazni. Ha szívelégtelenségben ritmuszavar is fennáll, elsősorban amiodaron adása javasolt, amely ellentétben más ritmuszavar-ellenes szerekkel, nem csökkenti a szívizom összehúzódásának erősségét.

Műszeres kezelések közül a manapság egyre gyakrabban alkalmazott ún. reszinkronizációs eljárás említendő, amelynek lényege, hogy a kamrai szívizomba ültetett elektródák segítségével összhangba hozzák a kamrák összehúzódását, ezáltal a szív munkájának hatékonysága jelentősen megnövekszik.

A betegség igen előrehaladott állapotában előfordulhat, hogy külső eszközök segítségével mechanikus keringéstámogatás szükséges. Ez hazánkban igen gyerekcipőben jár, csak speciális helyeken (elsősorban kardiológiai intenzív osztályokon), speciális szakképzettséggel rendelkező egészségügyi személyzet használja.

Végül, mint utolsó terápiás mentsvárat, meg kell említeni a szívtranszplantáció lehetőségét. Hazánkban 56 év alattiak részesülhetnek ilyen beavatkozásban, illetve 56-65 éves kor között lehetőség van egyéni elbírálásra. A transzplantáció két legnehezebb kérdése a beteg immunrendszerével legjobban azonos szervek kiválasztása, illetve a beteg immunrendszerének a procedúra előtt, alatt és után történő mesterséges legyengítésének (a szervkilökődés elkerülésére) következményei és ezek kezelése. A beteg alkalmasságát a transzplantációra drága és sokszor a beteg számára megterhelő vizsgálatokkal kell kideríteni. Teljes mértékben ellenjavallt azoknál a szívbetegeknél, akiknél egyéb, nem szíveredetű szervkárosodás is szerepel, vagy súlyos maradványtünetekkel gyógyuló agyi infarktuson (stroke) estek át, ha súlyos fokú légzési elégtelenség áll fenn, súlyos cukorbetegség okozta szervkárosodásuk van, súlyos fokú végtagi érszűkület, HIV antitest pozitivitás esetén, tartós pszichés instabilitáskor, súlyos csontritkulás fennállásakor. Mindezek jól tükrözik, hogy csak jól behatárolt beteganyag alkalmas a szívtranszplantációra, amelynek megszervezése, elvégzése, és a későbbi gondozás speciális kardiológiai feladat.

Az állapotromlás megelőzésének lehetőségei

A szigorú alkohol- és dohányzási tilalom, a konyhasóbevitel, valamint a fizikai terhelés mérséklése hozzájárulhatnak az állapotjavuláshoz, vagy legalábbis lassíthatják a kórfolyamatot.

Elhízott betegeknél a testsúlycsökkentés is fontos, hiszen a súlyfelesleg tovább súlyosbítja a szívelégtelenség tüneteit. Bár a szívelégtelenségben szenvedő beteg kevésbé terhelhető fizikailag – mert a szív minden fizikai megterhelésnél ki van téve a további károsodás lehetőségének –, ez nem jelenthet teljesen passzív életvitelt. A rendszeres, de mérsékelt mozgás a szívelégtelenségben szenvedő betegek számára is az állapotromlás megelőzését szolgálja, akárcsak a megfelelően összeállított étrend, és a rossz (di)stresszt oldó technikák elsajátítása. Tekintettel arra, hogy a kórképnek több különböző oka is lehet, a szigorú orvosi kontroll rendkívül fontos az életmódterápia tekintetében. Az a javaslat ugyanis, ami az egyik beteg számára üdvözítő, a másik beteget életveszélyes állapotba sodorhatja.

Jó, ha tudja!

Minél korábban kezdődik el a betegség hatékony, szakszerű kezelése, annál jobbak a beteg életkilátásai. A betegség kimenetelét, döntően annak súlyossága, stádiuma, a beteg egyéb betegsége(i), életkora, életmódja befolyásolja. A kezelést illetőleg az utókezelés célja, a szív terhelésének csökkentése, a szívizom munkájának javítása, ezáltal pedig a beteg munkaképességének és életminőségének javítása.

Irodalom:

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur J Heart Fail, 10 (10):933-989, 2008.